医改办详解大病医保：按看病费用而非病种划分
新华网记者李莹 张晋龙 冯文雅
福建廖祯鳞“卖儿治病”事件、广州贫困重病患儿小碧心无钱看病……一直以来，得大病看不起成为令群众忧心的问题。近日，国家发改委联合卫生部、财政部等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，对城镇居民医保、新农合的参保(合)人启动大病保险工作。这项新政因为关系到每个人的切身利益而引起网友高度关注。5日下午，国务院医改办副主任徐善长接受新华网《第一回应》栏目记者专访，解读网友关心的“大病保险”热点话题。
新华网记者：大病医疗保险对老百姓看病会带来哪些变化与切实的利益？
徐善长：大病医疗保险是基本保险延伸，解决人民群众因病返贫、因病致贫
8月30日，发改委联合卫生部、财政部等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，主要对城镇居民医保、新农合的参保(合)人,启动大病保险。从相应参保资金结余中划出一定额度,采取向商业保险机构购买大病保险的方式，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步报销，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的保障机制。
这项政策引来网友较好。“‘大病医保'是件好事，尤其对于贫困家庭来说，无疑撑起了一把保护伞。”网友“闻新问行”说。更多网友提出疑问，作为一项重要的社保制度，这项政策能为老百姓带来哪些切实的利益?
徐善长介绍，大病保险文件出台后，意义多重，最重要的意义也是中心目的是解决广大人民群众因病返贫、因病致贫的切实问题。
“我们现在医保体系中，基本医保是主体，商业健康保险是补充，医疗救助是兜底。大病保险是基本医保的延伸，所以大病保险制度的建立是健全我们整个全民医保网络体系重要环节。”徐善长说。
“十二五”期间，我国医改面临三项重点任务：加快健全全民医保体系；巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制；积极推进公立医院改革。医保、医药、医疗三轮驱动，协调发展。
“大病医保”建立后，医保体系的车轮不断向前完善，对于医药、医疗发展又有何作用。徐善长表示，大病保险会促进医疗、医药同步发展，在某种程度上提高了基本医疗的保障水平，使我们的人民群众有更多的信心去消费，总体上拉动内需上也会起很大的作用。
新华网记者：“大病医保”中的“大病”如何划分的？
徐善长：“大病医保”中“大病”不按病种划分而是按照看病费用
大病医疗保险政策出台后，网友除了关注能为自己带来哪些福利外，最困惑的问题是“大病”是否指平时观念里难以救治的重病?对此，徐善长说，“大病”首先不是医学的概念，不是一个病种的概念。最终的落脚点是患者看病费用。
据了解，此次制定政策过程中，各有关部门参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。
“我们将家庭灾难性医疗支出换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，可能会发生因病致贫返贫。我们由此来确定患大病发生的高额医疗费用属于大病保障的内容。”
徐善长进一步解释，“此次政策提及的大病是指人民群众患了大病以后的高额医疗费用，而不是一个病种或者某个病种。比如阑尾炎腹膜炎、肠粘连等并不算大病，但有时手术过程中引起并发症，造成费用大额增强，这种高额费用就自然进入了大病保障范围。”
新华网记者：“大病医保”的报销比例是否有封顶？患者是否还需要再额外缴费，老百姓的负担会不会反而增加了？
徐善长：“大病医保”从基本医保基金中筹资，不需个人额外交钱
大病保险针对参保城镇居民与新农合参保人员，有网友疑问，大病医疗保险报销比例如何，是否有封顶？
徐善长说：“医保报销问题是大病保险政策中的重要突破，此次大病保险的筹资明确，不再让人民群众额外交一笔保险费用，而是从基本医保基金中切一块作为大病保险资金。”
据了解，2012年，城乡居民基本医保人均筹资水平是300元，其中财政支出240元，个人支付60元，“大病医保”资金问题主要在这些资金里解决。由于“大病医保”覆盖全民，有网友担心在很多中西部等较为贫困地区，医保资金是否会出现结余不足现象。对此徐善长告诉记者：“对没有医保结余的地方，每年基本医保都有新的筹资可以及时调整。由于中国各地经济发展不一致，因此具体筹资以及合规医疗费用的标准，由各地结合地方实际制定细化的报销比例的保障政策。”
“文件要求在基本医保的基础上，大病医疗保险的实际报销比例不低于50%。按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。首先基本医保按照政策范围内报销，报销完以后剩下的费用，包括单次住院个人负担的医疗费达到了大病的标准，累计一年当中个人负担的医疗费用达到了大病的标准，大病医疗保险再次进行报销。”徐善长说，“以前一个群众患大病以后，有一半的费用是靠自付来解决，他的经济负担很重，现在在基层医保报销基础上，‘大病医保'再次报销50%，这更大程度地解决老百姓的医疗费用负担问题。”
此外，徐善长介绍，患者报销结算为确保群众方便、及时享受大病保险待遇，提供“一站式”即时结算服务。“此方式就是在医院看病的费用通过刷卡等方式就可以及时结算，而不需要基本医保报销完了以后二次到商业保险公司进行报销。”
新华网记者：“大病医保”政策出台是好事，但是这是否会在短时期内引起医疗需求方面的暴增？
徐善长：已制定政策应对大病医保落实后短期内引起医疗需求的上升
由于过去有患者因费用高看不起病的累积现象，很多网友普遍担心政策落实后会不会在短期内引起医疗需求的上升。网友 “一叶”认为：“大病医保出台后解决很多人看不起病的问题，可是也不可能排除过度医疗等现象。”
针对网友的问题，徐善长坦言，在研究制定文件过程中这是反复思考的问题。“我们认为有可能会出现三种情况： 一是随着经济社会发展后费用有正常的增长，比如医疗技术越来越先进，尤其医疗消费的需求也慢慢增加；二是由于大病保险出台以后，释放了一些正当医疗需求，过去很多老百姓因为没有大病医疗保险有病总是扛着，有了大病保险之后，老百姓得大病敢去看病了，那么这样的需求释放是合理的；还有一点是我们不愿意看到的，也是防范重点，就是有可能诱发一些不合理的就医和过度医疗。”
据了解，针对这三种情况，有关部门已制定应对措施。徐善长介绍，这次出台的大病保险政策文件属于指导性文件，很多指标由于考虑到全国各方面差异太大，因此没有具体量化，而由地方结合当地的实际情况来确定；其次是文件中提出了基本的要求：各地在执行这个政策的过程中，需要先选择试点城市，成熟后再扩大范围推广，各省(区、市)要将本省份制定的实施方案报国务院医改领导小组办公室、卫生部等政策制定的有关部门进行备案。此外，推进大病保险这项工作的同时，也要同步推进公立医院改革，加大对医疗费用的监控。使一些不合理的诊疗行为和用药行为受到严格的控制。通过不断地完善政策，提高基本医疗保险的统筹层次，减少波动性，增强抗风险能力。
“比如现在新农合还是以县级统筹为主，居民医保地市统筹多一些。我们现在文件要求要坚持以地市统筹为主，基金的池子大了、资金的容量大了，抗风险能力就强了，所以进一步提高统筹层次，这也是下一步医改过程中的一项重要任务。”徐善长说。
新华网记者：引入商业保险机构是否会出现风险？
徐善长：商业保险是大病保险政策的亮点，体现政府的要求，不能按照一般商业保险的做法，追求高利润
大病保险政策中，将大病保险通过商业保险机构承办是网友一直争议的问题。有网友认为，大病保险向商业保险机构敞开大门，对保险业是好事，但毕竟这涉及到每个老百姓切身利益，存在的风险不得不考虑。
“引入商业保险是这次大病保险政策中的突出的亮点。”徐善长说，大病保险它完全不同于一般的商业保险产品，商业保险机构虽然是社会化、市场化的企业，但它是根据政府的要求量身定做的一项特殊保险业务，政府在大病保险组织、筹资、报销政策制定以及监管等方面体现政府的要求，不能按照一般商业保险的做法，追求高利润是不行的。
徐善长告诉记者，他们对此的基本原则是明确界定了商业保险机构要收支平衡、保本微利，严格控制商业保险机构的盈利率。
虽然有明确的界定，但是引入商保机构以后，由于商业机构是追逐利益的，怎么能做到保本微利，体现政府的要求？
徐善长介绍，现在对这方面有类似于“防火墙”的监管措施。“我国商业保险监管机构保监会，正在制定有关加强对商业保险机构监管的配套文件，针对商业保险机构承办大病保险业务制定专门的办法。此外，财政部门也在制定大病保险的配套文件，利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。这两个办法有望尽快出台。
医药新闻网摘编：方华 |
